Νικόλαος Φίλιππας,
Πρόεδρος Δ.Σ & Επιστημονικός Διευθυντής, ΚΕΠΕ
Στη
συνέντευξη του περιοδικου ασφαλιστικο marketing που ακολουθεί ο Καθηγητής Νικόλαος Φίλιππας, Πρόεδρος του
Δ.Σ. και Επιστημονικός Διευθυντής του ΚΕΠΕ μας αναλύει το πρόβλημα που
υπάρχει στο Εθνικό Σύστημα Υγείας βασιζόμενος στη μελέτη που ο ίδιος και
η ομάδα του διεξήγαγε για λογαριασμό της Interamerican.
Η παγκόσμια κατάσταση στο χώρο
της υγείας και των τάσεων για τις επόμενες δεκαετίες οδηγεί σε ένα και
μόνο συμπέρασμα: Πρόβλημα! Αν υιοθετείτε την άποψη αυτή, το πρόβλημα
έγκειται στη διαχείριση πόρων, στην άσκηση πολιτικών ή σε αντικειμενικές
αιτίες;
Ο τομέας της υγείας αναμένεται να
αποτελέσει παγκοσμίως έναν από τους ταχύτερα αναπτυσσόμενους τομείς τον
21ο αιώνα. Αυτό θα είναι αποτέλεσμα της ραγδαίας αύξησης, αλλά και της
γήρανσης του παγκόσμιου πληθυσμού, της αύξησης του προσδόκιμου ζωής, των
νέων ασθενειών, καθώς και κοινωνικοοικονομικών αλλαγών στον πλανήτη.
Ταυτόχρονα, το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης σημειώνει σημαντική
αύξηση, που αναμένεται να συνεχιστεί και τις επόμενες δεκαετίες. Οι
παράγοντες που συμβάλλουν στην αύξηση του κόστους είναι η αύξηση του
κατά κεφαλήν εισοδήματος, η ηλικιακή διάρθρωση του πληθυσμού, η σχετική
τιμή της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, οι νέες τεχνολογίες και
επενδύσεις που απαιτούνται κ.ά. Όντως το δημογραφικό πρόβλημα και η
αύξηση του κόστους υγείας, είναι οι δύο αντικειμενικοί λόγοι, όπως
αναφέρατε αποτελούν ένα «εκρηκτικό» μείγμα. Δεν θα το χαρακτήριζα όμως
«Πρόβλημα», όσο μάλλον «Πρόκληση»… μια πολύ σημαντική πρόκληση, για τις
κυβερνήσεις, τα νοικοκυριά και τις επιχειρήσεις που δραστηριοποιούνται
στον τομέα της υγείας. Την πρόκληση αυτή καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε,
σε επίπεδο κράτους και κοινωνίας, και αυτό πρέπει να γίνει έγκαιρα. Για
το λόγο αυτόν απαιτείται μια ολοκληρωμένη προσέγγιση του ζητήματος.
Παγκοσμίως δεν υπάρχει «ένα» πρότυπο σύστημα υγείας, ούτε ως προς τη
λειτουργία, ούτε ως προς τη χρηματοδότηση. Δεν υπάρχει δηλαδή ένα
συγκεκριμένο «μοντέλο» που να πούμε ότι αυτό είναι και το εφαρμόζουμε. Η
απάντηση στις προκλήσεις αυτές βρίσκεται στην έννοια της
αποτελεσματικότητας, που αφορά τη διαχείριση των διαθέσιμων πόρων. H
υγειονομική περίθαλψη απορροφά σημαντικούς πόρους, στην Ελλάδα και στον
ΟΟΣΑ περίπου 9,3% του ΑΕΠ. Δεδομένου ότι οι διαθέσιμοι πόροι είναι
πεπερασμένοι, η πολιτική θα πρέπει να θέσει προτεραιότητες και να
επιλέξουν στρατηγικές για τα συστήματα υγείας και κοινωνικής ασφάλισης
που θα διασφαλίζουν την ποιότητα των υπηρεσιών, την αποτελεσματικότητα
στη χρήση πόρων και τη βιωσιμότητα των συστημάτων.
Το ζήτημα τελικά είναι το ποιος
καταβάλλει τα κόστη στο χώρο της υγείας ή η συνεχώς αυξανόμενη ζήτηση
υπηρεσιών υγείας; Πώς συμβαδίζουν η παγκόσμια προτροπή για όλο και
περισσότερη χρήση υπηρεσιών υγείας, ιδίως προληπτικών και η εν συνεχεία
δήλωση αδυναμίας κάλυψης του κόστους αυτού;
Το ζήτημα θα έλεγα είναι η συνεχώς
αυξανόμενη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, όχι τόσο το ποιος θα το καταβάλλει. Ή
εάν θέλετε να το εντάξουμε και αυτό στη συζήτησή μας… «Το πραγματικό
ζήτημα είναι το ποιος θα διαχειριστεί τους πόρους πιο αποτελεσματικά».
Έχουμε παραδείγματα χωρών, όπου το δημόσιο διαχειρίζεται πόρους
αποτελεσματικά, έχουμε παραδείγματα όπου γίνεται αποτελεσματική
διαχείριση από ιδιώτες και τέλος έχουμε πολύ επιτυχημένα παραδείγματα
συμπράξεων με εξαιρετικά αποτελέσματα, σε όρους, τόσο περιορισμού των
δαπανών, όσο και βελτίωσης των δεικτών αποτελεσματικότητας. Στην Ελλάδα
θα πρέπει να εξετάσουμε ποιο «μοντέλο» θα μπορούσε σε συγκεκριμένα
ζητήματα να φέρει τα καλύτερα αποτελέσματα για να το εφαρμόσουμε.
Αναντίρρητα, το κόστος των υπηρεσιών υγείας και η χρηματοδότηση είναι η
μεγαλύτερη πρόταση. Τώρα όσον αφορά στο κόστος της πρόληψης, όντως
μπορεί να ακούγεται λίγο οξύμωρο, αλλά αυτή είναι η πραγματικότητα. Η
μείωση της νοσηρότητας, μέσω της πρόληψης μπορεί μεν να έχει κάποιο
βραχυπρόθεσμο κόστος, εντούτοις το μελλοντικό κόστος αντιμετώπισης
χρόνιων ασθενειών μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερο. Με τον τρόπο αυτό
επιτυγχάνεται η συνολική μείωση του κόστους, σαφώς υπονοείται ότι η
χρήση των υπηρεσιών πρόληψης θα πραγματοποιείται λελογισμένα, ώστε να
αποφευχθεί η κατάχρηση και η «τεχνητή ζήτηση». Παράλληλα, η καλή υγεία
των πολιτών αποτελεί σημαντικό παράγοντα ανάπτυξης, καθώς συμβάλλει στη
βέλτιστη αξιοποίηση των ανθρωπίνων πόρων και σε αύξηση της
παραγωγικότητας. Παράλληλα, οδηγεί σε αύξηση των εισοδημάτων και των
θέσεων εργασίας, δεδομένου ότι η υγεία αποτελεί σημαντικό τομέα της
οικονομίας.
Ειδικότερα στη χώρα μας, σε
συνδυασμό με την άκρως απογοητευτική δημογραφική πυραμίδα, το μέλλον
είναι δυσοίωνο. Αποτελεί τελικά εφικτή λύση η ιδιωτική ασφάλιση και, αν
ναι, δεν πρέπει να ενταχθεί μακροπρόθεσμα ως «αποδεκτή κρατική επιλογή»,
πέρα από πρόσκαιρες κυβερνητικές πολιτικές, σε συνδυασμό με φορολογικά
και άλλα κίνητρα;
Το δημογραφικό πρόβλημα, δηλαδή η
γήρανση του πληθυσμού σε συνδυασμό με την υπογεννητικότητα, αποτελούν τη
σημαντικότερη πρόκληση για την ελληνική κοινωνία και οικονομία, τόσο
για τον τομέα της υγείας, όσο και το ασφαλιστικό. Όπως φαίνεται στο
διάγραμμα 1, η δομή της ηλικιακής πυραμίδας για την Ελλάδα είναι
απογοητευτική, σε σχέση με την παγκόσμια. Είναι πολύ απλό να το
κατανοήσουμε εάν αναλογιστούμε ότι αυτή τη στιγμή εργάζονται 3 άνθρωποι
στη χώρα μας για να καλύπτουν τις ανάγκες 11. Για το λόγο αυτόν
απαιτείται η διαμόρφωση ενός ολοκληρωμένου μακροπρόθεσμου στρατηγικού
σχεδίου για την αντιμετώπιση του δημογραφικού προβλήματος της χώρας μας.
Ταυτόχρονα, είναι αναγκαία η λήψη μέτρων για την αντιμετώπιση του
προβλήματος της ανεργίας και του κοινωνικού αποκλεισμού. Η ιδιωτική
ασφάλιση μπορεί να διαδραματίσει πραγματικά καταλυτικό ρόλο, όπως έχει
συμβεί σε πολλές άλλες χώρες. Η ιδιωτική ασφάλιση στην Ελλάδα είναι ένας
θεσμός που βρίσκεται πολλά χρόνια σε φάση υπο-ανάπτυξης. Η σχέση
συνολικών ασφαλίστρων/ΑΕΠ είναι περίπου 2,5%-3%, η χαμηλότερη μεταξύ των
χωρών της Ευρωζώνης. Η ιδιωτική ασφάλιση θα πρέπει να αναλάβει το
συμπληρωματικό ρόλο της κοινωνικής ασφάλισης, συγκλίνοντας στις
πολιτικές των υπολοίπων ευρωπαϊκών χωρών. Στην παρούσα συγκυρία, οι
σημαντικότερες προκλήσεις είναι η σημαντική μείωση του εισοδήματος των
νοικοκυριών και η ανεργία. Ωστόσο, και πριν την κρίση, και παρά το
γεγονός ότι οι πολίτες κατέβαλλαν υψηλές ίδιες πληρωμές (out-of-pocket
payments), δεν απευθύνονταν σε ασφαλιστικές εταιρείες. Αυτό σε κάποιο
βαθμό μπορεί να ερμηνευτεί ίσως από το πρόβλημα του χρηματοοικονομικού
ή/και ασφαλιστικού αναλφαβητισμού και από την έλλειψη ασφαλιστικής
κουλτούρας. Για παράδειγμα, χώρες με αυξημένη ασφαλιστική κουλτούρα όπως
το Ην. Βασίλειο και η Αυστραλία, παρουσιάζουν πολλά ποσοστά διείσδυσης.
Η οικονομική προσέγγιση στο
χώρο της υγείας γίνεται συνήθως από τη σκοπιά του ύψους των δαπανών και
όχι από τη διαπίστωση των πραγματικών αναγκών των πολιτών. Μπορεί αυτό
να αποτελεί πολιτική ενός σύγχρονου κράτους ή απλώς είναι απόρροια του
«δεν υπάρχουν κονδύλια»;
To Σύστημα Υγείας θα πρέπει να
διασφαλίζει αφενός την ποιότητα, για την κάλυψη των αναγκών των ασθενών,
και αφετέρου και την αποτελεσματικότητα σε όρους διαχείρισης του
κόστους, ώστε να είναι βιώσιμο. Αυτή, κατά τη γνώμη μου, είναι η
ολοκληρωμένη και ορθή προσέγγιση. Ωστόσο, ας είμαστε ρεαλιστές, όπως
δείχνουν και οι πρόσφατες εξελίξεις στην Ολλανδία, η χρηματοδότηση είναι
σημαντικός παράγοντας. Στην Ολλανδία συζητιέται αυτήν τη στιγμή ότι η
αναδιοργάνωση θα περιορίσει την ελευθερία επιλογής των παρόχων
υγειονομικής περίθαλψης, για την εξοικονόμηση €1 δισ. ετησίως από το
2016, με στόχο τη μείωση του κόστους. Όλα τα σύγχρονα συστήματα υγείας
έχουν προχωρήσει σε σημαντικές μεταρρυθμίσεις, οι οποίες διήρκεσαν
δεκαετίες στις περισσότερες χώρες και ακόμα και σήμερα προσαρμόζονται
στις τρέχουσες προκλήσεις. Εάν μελετήσουμε προσεκτικά τις αξιολογήσεις
που πραγματοποιούνται διεθνώς, η Ελλάδα το 2013 κατείχε την 25η θέση
στην αξιολόγηση των 35 ευρωπαϊκών συστημάτων υγείας, σύμφωνα με τα
στοιχεία του Health Consumer Powerhouse, 2013 (Διάγραμμα 2). Επίσης, το
Ολλανδικό σύστημα υγείας, που χαρακτηρίζεται ως το καλύτερο σύστημα στην
Ευρώπη παρέχει πλήρη ελευθερία στους ασθενείς για την επιλογή του
παρόχου ασφάλισης υγείας και υγειονομικών υπηρεσιών, αλλά υστερεί στην
πρόσβαση των ασθενών, σε σχέση με το σύστημα της Γερμανίας ή του
Βελγίου. Τα βασικότερα προβλήματα αφορούν στους χρόνους αναμονής, σε
λίστες αξιολογημένων παρόχων, ως προς την ποιότητα, σε μητρώα
αξιολόγησης ιατρών, σε θέματα υγιεινής εντός των νοσοκομείων, στον
ιατρικό εξοπλισμό, στο μέγεθος της παραοικονομίας (κατέχουμε την 4η θέση
στις αφανείς πληρωμές προς τους γιατρούς, μετά τη Ρουμανία, την
Ουγγαρία και τη Λετονία), στη μακροχρόνια φροντίδα ηλικιωμένων κ.ά. Αυτά
δεν είναι θέματα που επιλύονται μόνο με κονδύλια, απαιτείται
αποτελεσματική διαχείριση.
Στη χώρα μας το Εθνικό Σύστημα Υγείας,
επί δεκαετίες ήταν κατακερματισμένο και τελείως αναποτελεσματικό, ακόμα
και όταν οι δαπάνες ήταν υπερβολικά υψηλές, οι υπηρεσίες προς τους
πολίτες δεν ήταν ποιοτικές. Επιπλέον, οι Έλληνες σύμφωνα με τα στοιχεία
του ΟΟΣΑ και της ΕΛ.ΣΤΑΤ επωμίζονταν υψηλό μέρος της δαπάνης μέσω ίδιων
πληρωμών. Αυτό που θα πρέπει να γίνει είναι να εξετάσουμε τα
επιτυχημένα παραδείγματα (best practices) και τους τομείς όπου θα πρέπει
να επικεντρώσουμε την προσοχή μας, για τη βελτίωση των υπηρεσιών,
δεδομένων των πόρων, ώστε το σύστημα να είναι βιώσιμο. Τα παραδείγματα
αυτά θα πρέπει εν συνεχεία να προσαρμοστούν στις ανάγκες των πολιτών,
μέσω κοινωνικού διαλόγου και στην ελληνική πραγματικότητα.
Είστε αισιόδοξος για το σημείο
ισορροπίας που αναζητείται στη χώρα μας στο χώρο της υγείας, μεταξύ
δημοσίου-ιδιωτών-πολιτών-αναγκών-δαπανών; Και το σημείο αυτό, ακόμα και
αν βρεθεί, μπορεί να είναι ευσταθές για μακροχρόνια διαστήματα;
Όπως ανέφερα και προηγουμένως δεν
υπάρχει κάποιο πρότυπο αναφοράς, που να ταιριάζει σε κάθε χώρα και να
έχει τα ίδια αποτελέσματα. Τα τελευταία τρία χρόνια έχουν
πραγματοποιηθεί σημαντικές μεταρρυθμίσεις στο χώρο της υγείας, ωστόσο,
υπάρχουν ακόμα σημαντικά περιθώρια, αλλά πρέπει να δοθεί έμφαση στη
βελτίωση της αποτελεσματικότητας και στην παροχή ποιοτικών υπηρεσιών
προς τους πολίτες. Ένα πρώτο και σημαντικό βήμα είναι η δημιουργία του
ΕΟΠΥΥ, ωστόσο θα πρέπει να υπάρξει σαφής προσδιορισμός του ρόλου του και
ενίσχυση του οργανισμού με τα απαραίτητα εργαλεία, ώστε να ελέγχει
αποτελεσματικά τους φορείς που υπάγονται σε αυτόν και να λειτουργήσει
αποτελεσματικά, με στόχο τη βελτίωση των υπηρεσιών και τη μείωση του
κόστους. Μένουν ίσως ακόμα αρκετά να γίνουν, ιδίως σε λειτουργικό
επίπεδο. Στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, απαιτούνται σημαντικές
μεταρρυθμίσεις, με στόχο όχι μόνο την εξοικονόμηση πόρων και τον έλεγχο
των δημοσίων δαπανών, αλλά διαρθρωτικές τομές που θα συμβάλλουν στη
βελτίωση της αποτελεσματικότητας, της αποδοτικότητας, στη βελτίωση της
πρόσβασης των πολιτών, την ενίσχυση της πρόληψης και την ισχυροποίηση
των πρωτοβάθμιων μονάδων υγείας.
Πολύ χαρακτηριστικά πρόσφατα διδακτικά
παραδείγματα αποτελούν η Ν. Κορέα, το Ισραήλ, η Δανία, η Σουηδία και η
Ελβετία. Για παράδειγμα, το Ισραήλ έχει ένα από τα καλύτερα συστήματα
πρωτοβάθμιας περίθαλψης παγκοσμίως, ενώ στη Δανία υιοθετούνται βέλτιστες
πρακτικές, ενισχύονται οι υπηρεσίες πρόληψης και φροντίδας, ώστε να
περιοριστεί η ζήτηση για νοσοκομειακές υπηρεσίες, ενώ υπάρχει αξιολόγηση
των υπηρεσιών και του προσωπικού, με στόχο τη βελτίωση των υπηρεσιών
και τον περιορισμό των ανισοτήτων.